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Je/Nous (*) vous notifie/notifions (*) par la présente ma/notre (*) rétractation du contrat portant sur la vente du bien (*) ci-dessous :
Numéro de commande : ______________________
Commandé le (*) / reçu le (*) : ______________________
Nom du (des) consommateur(s) : ______________________
Adresse du (des) consommateur(s) : ______________________
Signature du (des) consommateur(s) (uniquement en cas de notification sur papier) : ______________________
Date : ______________________
(*) Rayez la mention inutile.
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